Aguascalientes, Ags.- ¿Alguna vez has visto una persona con uno o los dos ojos “saltados”? ¿Has escuchado que en ocasiones los ojos se comienzan a “saltar” o a “salir”? Pues es real, existen enfermedades en las que el globo ocular (el ojo) puede comenzar a protruirse o “salirse” de la órbita, que es el compartimento formado de huesos del cráneo que contiene y protege al ojo.
La órbita contiene al ojo, pero detrás de éste hay otras estructuras indispensables para su correcto funcionamiento. Además, tiene encargados de su movimiento; el nervio óptico que le lleva la señal al cerebro y grasa que tiene una función de protección, entre otras. En pocas palabras, podríamos comparar a la órbita con un cono de papel para tomar agua y al ojo con una pelota de golf dentro de este cono; el resto de las estructuras se encuentran detrás y a los lados.
¿Qué es lo que hace que el ojo protruya o se “salte”? Una vez comprendiendo la posición del ojo dentro de la órbita, imagínate que lo que se encuentra detrás o a un lado del ojo, crece de tamaño… ¿Qué pasaría? Como la órbita es hueso y difícilmente se moldea, el ojo debe desplazarse hacia fuera para hacerle espacio al resto de las estructuras. El ojo en sí no modifica su forma y tamaño (salvo en patologías excepcionalmente raras).
¿Qué podría hacer que el ojo protruya o se “salte”? Los ojos grandes, de mayor longitud axial, son ojos miopes y esta es una causa frecuente de ojos “saltones” o “grandes”. En este caso, la causa es el ojo, no el resto de las estructuras orbitarias. También existe la posibilidad de que el ojo y las estructuras orbitarias sean de tamaño normal, pero que la la órbita sea chica, de tal forma que el resultado es el mismo: un ojo protruido.
Pero, ¿qué haría que una estructura orbitaria, que no fuera el ojo, aumente de tamaño? Existen diversas enfermedades que pueden hacer crecer a los músculos, grasa y demás estructuras de la órbita. Las enfermedades más frecuentes que generan esto son enfermedades inflamatorias y tumores orbitarios. Una de las enfermedades inflamatorias que comúnmente ocasionan esto es la enfermedad de Graves, también conocida como Oftalmopatía de Graves u Oftalmopatía Distiroidea. En 1835, Robert Graves describió por primera vez la asociación de bocio (crecimiento de la glándula tiroides en el cuello), palpitaciones y protrusión ocular (llamada exoftalmos o proptosis).
La Oftalmopatía de Graves es una enfermedad de origen inmunológico, es decir, proviene del sistema que se encarga de regular la respuesta inflamatoria ante las enfermedades de nuestro cuerpo. Aunque hay cierta variación entre poblaciones, razas y sexo, en general, una de cada mil mujeres la padecen. Los hombres y las mujeres pueden padecerla, pero es considerablemente más común en las mujeres. De los pacientes que padecen de la tiroides, hipo o hipertiroidismo a consecuencia de una enfermedad llamada Tiroiditis de Hashimoto, entre el 25% al 50% tienen también un involucro ocular, es decir, oftalmopatía.
Relación entre la tiroides y los ojos
¿Qué tienen que ver la tiroides y los ojos? Después de las primeras asociaciones entre enfermedad de la tiroides y los ojos, desde 1835 se han hecho múltiples estudios de investigación que han logrado identificar la causa y relación directa entre no solo éstas estructuras, sino otras más como la “grasa pretibial” (grasa que se encuentra delante de la tibia, hueso muy importante de la pierna que está debajo de la rodilla). Éstas estructuras comparten “receptores” moleculares, es decir, tienen células que “hablan el mismo idioma” y responden a las mismas señales a pesar de que están lejos entre ellas; unas están en la glándula tiroides en el cuello y otras en los ojos. Lo que sucede en esta enfermedad es que dichas células responden de manera equivocada ante la presencia de “anticuerpos” (moléculas que promueven la inflamación ) en contra de los receptores celulares de la Hormona Estimulante de la Tiroides (HET o TSH, por sus siglas en inglés). Esta interacción genera una respuesta de “inmuno-reactividad” en contra de los tejidos con éstos receptores y por lo tanto se inflaman.
La inflamación de los tejidos que contienen estos receptores genera aumento de volumen de los mismos y, la inflamación por mucho tiempo (crónica), genera una especie de “fibrosis” o “cicatrización” a través de unas células llamadas fibroblastos. Es decir, primero existe una etapa de inflamación reversible y después una de “fibrosis” o “cicatrización” irreversible, de tal forma que los tejidos que estuvieron inflamados por mucho tiempo y no se desinflaman a tiempo, permanecen aumentados de tamaño de forma irreversible.
¿Qué consecuencias podría tener el aumento de volumen de las estructuras orbitarias? La inflamación y aumento de tamaño de las estructuras orbitarias pueden generar una serie de complicaciones de gravedad variable. Desde una apariencia de “ojos asustados” o más abiertos de lo normal, hasta una desviación de la posición de los ojos, una alteración en sus movimientos, un daño en el nervio óptico, hasta incluso la luxación o subluxación (protrusión completa o parcial) del globo ocular, es decir, que el ojo salga de la cavidad orbitaria hacia delante en diferente medida. Todas estas complicaciones pueden hacer que el paciente vea mal, doble, confuso o incluso pierda la visión.
Qué hacer
¿Qué se puede hacer para dar tratamiento oportuno a los pacientes en la fase “reversible” de la enfermedad y evitar que éstas se conviertan en secuelas permanentes?
La Oftalmopatía de Graves es una enfermedad que ha sido motivo de una serie de retos en su estudio. Tanto su mecanismo patogénico (mediante el cual produce la enfermedad), como su diagnóstico preciso, seguimiento y tratamiento son un reto en la medicina. A pesar de que hay avances significativos en estos aspectos, continúa considerándose un reto diagnosticar, dar seguimiento y tratamiento adecuado y oportuno a dichos pacientes.
¿Qué es la Tomografía por Emisión de Positrones y la Tomografía Computada (PET/CT por sus siglas en inglés)? Ambos son estudios de imagen. El primero se basa en adquirir imágenes a partir de radiación gamma emitida por partículas que no existen en la naturaleza (llamadas positrones, la anti-partícula del electrón, es decir, electrones que normalmente tienen una carga eléctrica negativa, y cargados de forma artificial positivamente. Éstas partículas se mezclan con diferentes sustancias según el propósito del estudio, se inyectan al cuerpo y se dirigen a los tejidos según el tipo de sustancia utilizada. La segunda tomografía lleva más años de existir y toma imágenes a través de rayos X mediante diversos detectores.
Reconstrucción en 3D de un corte coronal por Tomografía Computada multicorte.
Músculos extraoculares aumentados de tamaño.
Corte coronal por Tomografía Computada multicorte.
Músculos extraoculares aumentados de tamaño.
Imagen transversal de un estudio PET.
Captación del radiofármaco 18-fluorodeoxiglucosa en cerebro (normal) y músculos extraoculares (patológico).
Protocolo de investigación
¿Por qué estudiar a la Oftalmopatía de Graves con PET/CT? A diferencia de los estudios de imagen convencionales como el ultrasonido, la resonancia magnética e incluso la tomografía computada que son estudios generalmente dedicados al estudio estructural del cuerpo, la tomografía por emisión de positrones (PET) es un estudio funcional, es decir, nos da información sobre diversas funciones del cuerpo según la sustancia que se utilice.
Como en la mayoría de los casos de los estudios con PET, se utilizó una sustancia similar a la glucosa llamada 18-fluorodeoxiglucosa, que viaja por el cuerpo y se une a los tejidos de la misma forma en que lo hace la glucosa.
La glucosa se utiliza en prácticamente todo el cuerpo para dar energía a los tejidos; los tejidos que tienen un metabolismo aumentado como los inflamados o los neoplásicos (cáncer) captan y utilizan más glucosa y por lo tanto también 18-fluorodeoxiglucosa. Es por esto que por primera vez no solo en México, sino en el mundo, se realizó en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en conjunto con la Unidad PET/CT Ciclotrón de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), un protocolo de investigación en donde se estudiaron a 32 ojos de 16 pacientes mediante este método con la finalidad de identificar y cuantificar la inflamación de los tejidos inflamados. Con la fusión de ambos estudios fue posible evaluar la inflamación mediante PET y ubicarla estructuralmente mediante CT.
Corte transversal de una imagen fusionada PET/CT.
A través de colorimetría se realiza un método semicuantitativo de la captación del radiofármaco 18-FDG en cerebro y músculos extraoculares.
Este estudio logró detectar y describir la diferencia de las etapas inflamatoria (reversible) y de fibrosis (irreversible) de la Oftalmopatía de Graves de forma precisa y más exacta que con los métodos convencionales. Fue posible diagnosticar y diferenciar las etapas de esta enfermedad y por lo tanto indicar de forma oportuna en los casos puramente inflamatorios (y no fibróticos) el tratamiento para evitar secuelas permanentes.